Optique-Lunetterie Prise en charge & Remboursements

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AME: Aide Médicale de l'Etat

 

Conditions d'obtention:

            Réservée aux sans papiers ou en situation irrégulière

            Être en France depuis trois mois au moins

            Justifier de la stabilité de résidence

            Il y a des conditions de ressources

 

Prise en charge par l'AME: (ref Note pratique « Sans-papiers mais pas sans droits » 2ème édition, mars 2002)

 

Quels soins sont pris en charge ?

L'AME pour les soins de ville (anciennement appelée « à domicile ») prend en charge les frais médicaux : consultations médicales, frais pharmaceutiques, examens de laboratoire, soins dentaires, optique et lunettes, IVG...

Attention : l'AME ne comprend pas les majorations prévues par la complémentaire CMU en matière de lunettes, de prothèses dentaires et autres dispositifs médicaux à usage individuel.

Il semble que le tarif applicable pour les remboursements par l'AME sont ceux de la Sécurité sociale soit pour la monture € et pour les verres le tarif en fonction de la puissance.

 

AMELI.fr Dossier mis à jour le 27 novembre 2012

Sur présentation de votre carte AME, vous pouvez bénéficier de la prise en charge à 100 %, dans la limite des tarifs de la sécurité sociale, de vos soins médicaux et hospitaliers en cas de maladie ou de maternité.
Vous êtes ainsi exonéré du ticket modérateur et bénéficiez de la dispense d'avance de frais pour :

  • vos soins médicaux et dentaires ;
  • vos frais liés à la contraception, à l'interruption volontaire de grossesse, etc.
  • vos médicaments ;
  • vos frais d'analyses ;
  • vos frais d'hospitalisation et d'intervention chirurgicale ;
  • vos frais d'examen prénuptial ;
  • vos frais afférents à certaines vaccinations ainsi que ceux liés à certains dépistages ;

Les lunettes ne sont pas citées!

 

Vous êtes également exonéré du forfait journalier, de la participation forfaitaire et de la franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

À noter : tous les professionnels de santé ont l'obligation d'accueillir les bénéficiaires de l'AME.

 

 

Conditions de ressources: (AMELI.fr)

 

Plafond de ressources au 1er juillet 2012

Plafond maximum de ressources pour bénéficier de l’AME, applicable au 1er juillet 2012

Nombre de personnes composant le foyer

Montant du plafond annuel en France métropolitaine

Montant du plafond annuel dans les départements d'outre-mer*

1 personne

7 934 euros

8 831 euros

2 personnes

11 902 euros

13 246 euros

3 personnes

14 282 euros

15 896 euros

4 personnes

16 662 euros

18 545 euros

au-delà de 4 personnes, par personne supplémentaire

+ 3 173,76 euros

+ 3 532,396 euros

* hors Mayotte où l'AME n'est pas applicable.

 

Remboursement des lunettes: (AMELI.fr)

1) Le remboursement des lunettes pour les moins de 18 ans

La monture de lunettes est remboursée à 60 % sur la base d'un tarif fixé à 30,49 euros.
Les verres de lunettes sont remboursés à 60 % sur la base de tarifs variables selon le degré de correction :

Tarifs servant de base au remboursement des verres de lunettes pour les moins de 18 ans

Types de verres

Tarifs servant de base au remboursement

Verre blanc simple foyer,
sphère de -6,00 à +6,00

12,04 euros

Verre blanc simple foyer,
sphère de -6,25 à -10,00

26,68 euros

Verre blanc simple foyer,
sphère de +6,25 à +10,00

26,68 euros

Verre blanc simple foyer,
sphère hors zone de -10,00 à +10,00

44,97 euros

Verre blanc simple foyer,
cylindre < ou = à +4,00,
sphère de -6,00 à +6,00

14,94 euros

Verre blanc simple foyer,
cylindre < ou = à +4,00,
sphère hors zone de -6,00 à +6,00

36,28 euros

Verre blanc simple foyer,
cylindre > à +4,00,
sphère de -6,00 à +6,00

27,90 euros

Verre blanc simple foyer,
cylindre > à +4,00,
sphère hors zone de -6,00 à +6,00

46,50 euros

Verre blanc multifocal ou progressif,
sphère de -4,00 à +4,00

39,18 euros

Verre blanc multifocal ou progressif,
sphère hors zone de -4,00 à +4,00

43,30 euros

Verre blanc multifocal ou progressif,
sphère de -8,00 à +8,00

43,60 euros

Verre blanc multifocal ou progressif,
sphère hors zone de -8,00 à +8,00

66,62 euros

À noter :

  • Votre enfant a moins de 6 ans : une ou plusieurs paire(s) de lunettes par an peuvent être remboursées, si l'affection évolue.
  • Votre enfant a entre 6 et 18 ans : une paire de lunettes par an peut être remboursée.
  • Votre mutuelle santé ou votre assurance complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie des frais qui ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d'elle.

2) Le remboursement des lunettes pour les plus de 18 ans

La monture de lunettes est remboursée à 60 % sur la base d'un tarif fixé à 2,84 euros.
Les verres de lunettes sont remboursés à 60 % sur la base de tarifs variables selon le degré de correction :

Tarifs servant de base au remboursement des verres de lunettes pour les plus de 18 ans

Types de verres

Tarifs servant de base au remboursement

Verre blanc simple foyer,
sphère de -6,00 à +6,00

2,29 euros

Verre blanc simple foyer,
sphère de -6,25 à -10,00

4,12 euros

Verre blanc simple foyer,
sphère de +6,25 à +10,00

4,12 euros

Verre blanc simple foyer,
sphère hors zone de -10,00 à +10,00

7,62 euros

Verre blanc simple foyer,
cylindre < ou = à +4,00,
sphère de -6,00 à +6,00

3,66 euros

Verre blanc simple foyer,
cylindre < ou = à +4,00,
sphère hors zone de -6,00 à +6,00

6,86 euros

Verre blanc simple foyer,
cylindre > à +4,00,
sphère de -6,00 à +6,00

6,25 euros

Verre blanc simple foyer,
cylindre > à +4,00,
sphère hors zone de -6,00 à +6,00

9,45 euros

Verre blanc multifocal ou progressif,
sphère de -4,00 à +4,00

7,32 euros

Verre blanc multifocal ou progressif,
sphère hors zone de -4,00 à +4,00

10,82 euros

Verre blanc multifocal ou progressif,
sphère de -8,00 à +8,00

10,37 euros

Verre blanc multifocal ou progressif,
sphère hors zone de -8,00 à +8,00

24,54 euros

À noter :

  • Vous pouvez être remboursé d'une à plusieurs paire(s) de lunettes par an, si votre affection évolue.
  • Votre mutuelle santé ou votre assurance complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie des frais qui ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d'elle.

Dans la cas de l'AME le remboursement est à 100% du tarif de remboursement.

CMU: Couverture Maladie Universelle

Conditions d'obtention: (AMELI.fr)

 

De nationalité française ou étrangère, avec ou sans domicile fixe, si vous résidez en France* depuis plus de trois mois de manière régulière et n'êtes pas déjà couvert par un régime de sécurité sociale, vous pouvez demander à bénéficier de la couverture maladie universelle (CMU) de base.

 

Cotisation et prise en charge de vos soins

Votre affiliation à la CMU de base est gratuite ou payante selon vos revenus. Elle ouvre droit au remboursement des soins et des médicaments aux taux habituels appliqués aux autres assurés sociaux.

Affiliation gratuite ou payante ?

Votre affiliation à la CMU de base est gratuite ou payante selon vos revenus.
Les revenus pris en compte correspondent au revenu fiscal de référence figurant sur votre avis d'imposition.
Lorsque la demande de CMU de base est présentée avant le 1er octobre de l'année « N », le montant des revenus pris en compte correspond au revenu fiscal de l'année « N-2 ».
Lorsque la demande de CMU de base est présentée après le 1er octobre de l'année « N », c'est le revenu fiscal de l'année précédente « N-1 » qui est pris en considération.

Par exemple :

  • Si vous faites une demande de CMU de base entre le 1er janvier 2012 et le 30 septembre 2012, c'est le revenu fiscal indiqué sur votre avis d'imposition des revenus de l'année 2010 qui sera pris en compte.
  • Si vous faites une demande de CMU de base entre le 1er octobre 2012 et le 30 septembre 2013, c'est le revenu fiscal indiqué sur votre avis d'imposition des revenus de l'année 2011 qui sera pris en compte.

Le plafond annuel de ressources qui détermine la gratuité ou non de l'affiliation à la CMU de base est fixé à 9 356 euros par foyer pour la période du 1er octobre 2012 au 30 septembre 2013.

Votre affiliation à la CMU de base est gratuite si votre revenu fiscal de référence est inférieur à 9 356 euros, si vous êtes allocataire du revenu de solidarité active (RSA) socle ou si la CMU complémentaire vous a déjà été accordée.

Votre affiliation à la CMU de base est payante si votre revenu fiscal de référence est supérieur à 9 356 euros.
Vous devrez alors payer chaque trimestre à l'URSSAF une cotisation dont le montant s'élève à 8 % du montant de votre revenu fiscal dépassant le plafond. Cette cotisation est due à compter du 1er jour du trimestre civil suivant la date de votre affiliation à la CMU de base.
Exemple : pour un revenu fiscal de 10 509 euros, le montant dépassant le plafond fixé est de 1 153 euros. La cotisation est donc égale à 8 % de 1 153 euros, soit 106,35 euros annuels.

À noter :

  • si le montant de votre cotisation est inférieur ou égal à 39 euros par trimestre, vous en serez dispensé et ne recevrez pas d'appel à cotisation ;
  • en l'absence d'éléments permettant de procéder au calcul de votre cotisation, vous pourrez être taxé d'office par votre caisse d'Assurance Maladie sur la base d'une assiette égale à 5 fois le plafond annuel de la sécurité sociale (36 372 euros au 1er janvier 2012).

Combien serez-vous remboursé ?

Comme les autres assurés sociaux, vous avez éventuellement à faire l'avance des frais. L'Assurance Maladie rembourse entre 60 % et 100 % les actes et prestations, et entre 15 % et 100 % les médicaments.

 

 

La prise en charge des soins à 100 %

La CMU complémentaire facilite votre accès aux soins. Dans la plupart des cas, sauf exigence particulière de votre part, vous n'avez rien à payer et vous n'avez rien à remplir ou à envoyer à votre caisse d'Assurance Maladie.

La gratuité des soins, sans avance de frais

La CMU complémentaire prend en charge :

  • le ticket modérateur (c'est-à-dire la partie non remboursée par l'Assurance Maladie) sur les honoraires et les actes des professionnels de santé, les médicaments, les frais d'hospitalisation ;
  • le forfait journalier sans limitation de durée en cas d'hospitalisation ;
  • les prothèses dentaires et l'orthopédie dento-faciale (ODF), les lunettes (verres et monture), les prothèses auditives et d'autres produits ou appareils médicaux (pansements, cannes, fauteuils roulants, etc.), au-delà des montants remboursables par l'Assurance Maladie et dans la limite des tarifs fixés par arrêtés.

 

Chez l'opticien
Vous avez droit à un équipement de lunettes (deux verres et une monture de lunettes) gratuit par an, c'est-à-dire dans la période de 12 mois à compter de l'attribution de la CMU complémentaire.

Attention : vous ne payez pas les verres dans la limite des tarifs de la CMU complémentaire fixés à 54,58 euros pour une correction simple et 137,20 euros pour une correction complexe. Cependant, ce tarif ne prend pas en charge vos éventuelles demandes particulières de confort (verres antireflets, verres incassables...). De même, vous ne payez pas la monture de lunettes, dans la limite du tarif de la CMU complémentaire fixé à 22,87 euros.
Votre opticien est tenu de vous proposer des verres et une monture de lunettes dans cette gamme de prix. Préalablement à votre achat, il doit établir un devis d'après votre prescription médicale, que vous adressez à votre caisse d'Assurance Maladie. Celle-ci, ou l'organisme complémentaire qui gère votre CMU, vous notifiera sa décision de prise en charge.

À noter : la CMU complémentaire ne prévoit pas de prise en charge particulière pour les lentilles de correction.

Voir tableau en fin de document

RSA :

Description : http://www.cmu.fr/fichier-utilisateur/images/schema_rsa.jpg

ACS: Aide pour une Complémentaire Santé

Vos droits

L’ACS est réservée aux personnes dont les ressources sont légèrement supérieures au plafond d’attribution de la CMU-C.

Elle vous donne droit durant un an, à une aide financière pour payer la complémentaire santé de votre choix (contrat en cours ou contrat nouvellement choisi). Une complémentaire santé facilite votre accès aux soins en prenant en charge la part complémentaire de vos dépenses de santé.

Concrètement, cette aide vous permet de réduire, et dans certains cas de prendre en charge totalement, le montant de votre cotisation annuelle.

L’ACS vous permet également de bénéficier d'une dispense d'avance des frais pour la part des dépenses prises en charge par l’assurance maladie (également appelée la part obligatoire), à condition de respecter le parcours de soins coordonnés.

 

Le montant de l’aide

Le montant accordé varie en fonction de l’âge du bénéficiaire.


Age du bénéficiaire

Montant de l'aide

Moins de 16 ans

100 €

De 16 à 49 ans

200 €

De 50 à 59 ans

350€

Plus de 60 ans

500 €